附件4
2021年省直機(jī)關(guān)在職職工醫(yī)療互助活動(dòng)
住院護(hù)理和凈自付補(bǔ)助申請(qǐng)表
工會(huì)名稱（蓋章）：
申 請(qǐng) 人 情 況 | 姓名： 性別： 身份證號(hào)： | ||||||||||||
現(xiàn)任職務(wù)及職級(jí)： | |||||||||||||
疾病 名稱： | 確診 醫(yī)院： | 醫(yī)院 等級(jí)： | 確診時(shí)間： 年 月 日 | ||||||||||
住院時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日 | 住院天數(shù) | ||||||||||||
住址： | 聯(lián)系電話： | ||||||||||||
銀行帳號(hào)： 開(kāi)戶行名稱： | |||||||||||||
所在 工會(huì) 意見(jiàn) |
工會(huì)主席（簽章）： | 工會(huì) 工作 人員 | 姓 名：
聯(lián)系電話： | ||||||||||
以下由省直工會(huì)填寫(xiě) | |||||||||||||
本次給予補(bǔ)助金額 | 住 院 護(hù)理補(bǔ)助金 | 元 | 單次住院凈自付 補(bǔ)助金 | 元 | |||||||||
合計(jì)（大寫(xiě)）： ￥： 元 | |||||||||||||
審 核 情 況 | 初審（經(jīng)辦）： | 復(fù)核（財(cái)務(wù)）： | 省直工會(huì)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： | ||||||||||